Prednosti i mane elektroničkog kartona pacijenata (ePA)

Stand: 29.01.2025, 17:47 Uhr

Maja Marić, Filip Slavković, Boris Rabrenović

Započelo je testno korištenje elektroničkog kartona pacijenata ili skraćeno ePA. U njemu se pohranjuju zdravstveni podaci kao što su liječnička pisma, nalazi, planovi liječenja, laboratorijski nalazi ili rendgenske slike. Kao i sve promjene, i ova je naišla na kritike, ali i na potporu. Moraju li ju imati svi? Što je sa zaštitom podataka? Maja Marić i Filip Slavković razgovaraju što ePA znači za liječnike, što za pacijente i koje su mu mane koje ističu mnogi?

Od 15. siječnja/januara 2025. u određenim dijelovima Njemačke započelo je testno korištenje elektroničkog kartona pacijenata ili skraćeno ePA. Nakon uspješno provedene pilot faze, uvest će se elektronička kartoteka pacijenata za sve obveznike zdravstvenog osiguranja. Kao i sve promjene, i ova je naišla na kritike, ali i na potporu.

Za one koji ne znaju, elektronička kartoteka pacijenata digitalna je zdravstvena mapa za osobe s državnim zdravstvenim osiguranjem. U njoj se pohranjuju zdravstveni podaci kao što su liječnička pisma, nalazi, planovi liječenja, laboratorijski nalazi ili rendgenske slike. Ali u njega možete i sami pohraniti dokumente. ePA je razvijena za korištenje na digitalnim uređajima. To znači da, u teoriji, svoje zdravstvene informacije uvijek imate uza se, na svom pametnom telefonu ili na računalu.

Korištenje elektroničkog kartona bolesnika je dobrovoljno. Samo vi odlučujete kome ćete dati pristup svom elektroničkom zdravstvenom kartonu. Također se možete usprotiviti uspostavi ePA. A pošto elektronička kartoteka pacijenata pohranjuje važne zdravstvene podatke koji moraju biti posebno zaštićeni kako bi se izbjegle zlouporabe, diskriminacija ili gubitak povjerenja u zdravstveni sustav. Unatoč visokoj razini sigurnosti koju su postavili Gematik i BSI, postoji zabrinutost zbog mogućih ranjivosti.

S kolegom FIlipom Slavkovićem razgovaram što ePA znači za liječnike, što za pacijente i koje su mu to mane koje ističu mnogi.

Filipe, je li ePA 15. januara 2025. zaista uvedena, onako kako je planirano?

Elektronski zdravstveni karton počeo je da se uvodi 15. januara i to za sada samo u četiri probna regiona – u Severnoj Rajni Vestfaliji i Hamburgu – i u njima tek u oko 300 odabranih zdravstvenih ustanova. Regionalni pristup proizilazi iz načina na koji su organizovani lekari, odnosno oni koji imaju ugovore sa javnim zdravstvenim osiguranjima o obračunavanju svojih usluga. Na nemačkom se ova takoreći državna zdravstvena osiguranja zovu Gesetzliche Krankenversicherungen ili Krankenkassen a lekari koji su registrovani kao partneri osiguranja su okupljeni u udruženjima pod nazivom Kassenärtzilche Vereinigung i ona su regionalno uređena. Tako je recimo ovo Udruženje za Severnu Rajnu, skraćeno KV Nordrhein, zaduženo za regionalne uprave oko gradova Diseldorf i Keln dok Udruženje za Vestfaliju Lipe, KV Westfalen-Lippe, važi za regionalnu upravu grada Dortmunda. Pre dve sedmice je dakle samo u 300 ordinacija i bolnica u ovim regionima počela probna upotreba novog elektronskog zdravstvenog kartona za pacijente.

Dobro da smo i to razjasnili. Zna li se kada će ePA biti uvedena u čitavoj Nemačkoj?

Trenutno se to ne zna. Ranije je bilo najavljeno da će probna faza trajati samo nekoliko nedelja, pominjalo se četiri, i da bi onda postepeno sistem bio uveden u celoj zemlji. Sada to ne deluje realistično. Prvi izveštaji iz prakse koji su se pojavili u nekim lokalnim medijima, gde su lekari prenosili svoja svakodnevna iskustva sa elektronskim zdravstvenim kartonom, bili su negativni.

Zašto? Šta je konkretno bilo loše?

Čitava procedura unošenja podataka u elektronski karton zahteva dodatan birokratski napor ali i tehnološke i personalne investicije. Sistem tehnički još ne funkcioniše glatko a pacijenti o njemu imaju dodatna pitanja. Zato za lekare ePA barem za sada znači dodatno trošenje novca i vremena.

Šta uopće sadrži elektronski zdravstveni karton?

U elektronski karton se unosi sva bitna dokumentacija koje zdravstvene ustanove o pacijentima sačine posle boravka u njima ili tretmana. To su npr. i rezultati pregleda i laboratorijski nalazi, dijagnoze i prepisano lečenje, medikamenti koji su izdati, opisi sprovedenih tretmana i operacija.

Zašto je sada bitno da se ta dokumentacija, koja i inače već postoji, sva nalazi u zdravstvenom kartonu u elektronskoj formi? I zašto je sad ePA obavezna iako zapravo postoji već četiri godine?

Ministarstvo za zdravlje, koje je zakon izradilo, i parlamentarna većina bivše semafor-koalicije, koja je zakon u Bundestagu usvojila krajem 2023, značajno su izmenili već od ranije postojeće odredbe o elektronskom kartonu. Zaista, ePA postoji još od 2021. ali je bila na dobrovoljnoj bazi tj. pacijent je sam morao aktivno da zatraži da mu elektronski karton bude oformljen. Od sada je planirano da elektronske kartone dobiju svi koji su osigurani kroz javni sistem osiguranja, znači kod neke od Krankenkassen. U tom poduhvatu je ministarstvo zdravlja upravo i dobilo podršku državnih zdravstvenih osiguranja, Gesetzliche Krankenverischerungen; kao i od Udruženja lekara koji imaju ugovore o obračunavanju usluga preko državnih osiguranja, a to je u Nemačkoj skoro 100.000 registrovanih lekarskih ordinacija. Svi oni zajedno istakli su da će lečenju i sprečavanju grešaka u lečenju u mnogome pomoći ako medicinsko osoblje na jednom mestu ima podatke o npr. hroničnim oboljenjima ili prepisanim medikamentima, alergijama ili izvedenim operacijama.

Ali kako je obrazloženo da će ePA konkretno pomoći u tim nekim presudnim slučajevima?

Kao primer se navodi situacija u kojoj pacijent treba da ima operaciju ali nije u stanju da sam pruži informacije o svom opštem zdravstvenom stanju niti nema pri sebi raniju medicinsku dokumentaciju. U tom slučaju bi moglo da se desi da dođe do zahvata koji bi mu ugrozio život jer recimo organizam loše reaguje na anesteziju a to bi se moglo izbeći ukoliko bi u klinici lako imali pristup svim ranijim nalazima. Ipak, to je sve tek scenario za budućnost ePA sada to ne nudi.

Pa šta onda može ePA sada i kako uopšte funkcioniše?

Elektronski zdravstveni karton je sistem koji je napravila tehnološka kompanija Gematik, inače specijalno za to osnovana i potpuno u vlasništvu države. Sistem funkcioniše preko zdravstvenih osiguranja i zdravstvene kartice, pacijentima je uz to neophodna posebna aplikacija za mobilne telefone a lekarima poseban kompjuterski program i pristup sistemu. Organizaciono za kartone jesu nadležne Krankenkassen koje sistem stavljaju svojim članovima na raspolaganje pa se i te aplikacije za pametne telefone registruju preko zdravstvenog osiguranja. Unošenje podataka u ePA je obaveza lekara kod kojih se lečimo ali, i to je verovatno najbitnije, elektronski karton je u suštini u vlasništvu svakog od nas kao pacijenta. Po zakonu, naime, lekar je obavezan da bitne nalaze i sl. unese u karton ali nije odgovoran ako pacijent kasnije te podatke izbriše ili sakrije.

Kako pacijent svoje podatke iz elektronskog zdravstvenog kartona može izbrisati ili sakriti?

To je, prema svemu što sam o ovome pročitao, jedna od kontradiktornosti sistema. Naime, ePA jeste zakonom obavezujuća ali praktično samo za zdravstvena osiguranja i lekarske ustanove. Dakle, Krankenkassen su obavezne da svojim članovima omoguće da imaju ePA povezanu sa zdravstvenom karticom a lekari su obavezni da rezultate dijagnoze i lečenja u ePA unesu. Ali, pacijenti imaju pravo da ne dozvole unošenje podataka u ePA; mogu i da iz svog kartona udalje podatke koji su već uneti kao i da na neke ili sve podatke stave elektronski katanac tako da samo oni, dakle sami pacijenti, mogu da ih vide. Takođe, svako ima pravo da već sada svom osiguranju pošalje dopis kojim se protivi da mu, odnosno joj, uopšte bude oformljen elektronski karton. Kod mnogih zdravstvenih osiguranja taj prigovor odnosno zahtev može da se napravi i telefonski ili odlaskom u neku od ispostava osiguranja a većina nudi i opciju da se čitav proces obavi preko ePA-aplikacije ili internet-portala osiguranja. I, zapravo, kompjuterski stručnjaci savetuju da se, barem za sada, svi pacijenti usprotive formiranju elektronskih kartona jer sistem nije bezbedan.

Službene informacije njemačkog ministarstva za zdravlje ali i zdravstvenih osiguranja tvrde da je ePA siguran baš zbog zaštite osobnih podataka i osjetljivih medicinskih dokumentacija.

Zakonski okvir za korišćenje podataka iz elektronskih kartona zaista jeste strog. Međutim, krajem prošle godine eksperti iz, takoreći, udruženja nemačkih hakera Chaos Computer Club objavili su ono što su nazvali velikom bezbednosnom rupom u sistemu uz pomoć koje su uspeli da pribave pristup centralnoj platformi odnosno serverima ePA. U tom trenutku nisu bile oformljene nikakve akte ali kada bi to uradili danas, imali bi uvid u zdravstvene kartone oko 70 miliona zdravstvenih osiguranika. Hakeri su u stvari još prošlog leta obavestili Gematik, kompaniju koja upravlja ePA-om, da potencijalni kriminalci relativno lako mogu da dođu do zdravstvenih kartona nemačkih državljana ali su Gematik, te državne agencije za zaštitu podataka i za kibernetičku bezbednost, ocenile da ta opasnost nije tako ozbiljna. No pre mesec dana su se naglo predomislili i sada, kako saopštavaju, ubrzano rade da spreče moguće zloupotrebe iako nisu rekli kada će posao završiti.

Kako je uopće moguće zloupotrebiti sistem elektronskih zdravstvenih kartona?

Tehnički, ePA funkcioniše ovako: Zdravstveno osiguranje je oformilo elektronski karton na nekom od državnih kompjuterskih servera. Ukoliko tome nisam protivrečio, posle svakog odlaska lekaru ta ordinacija je obaveza da u karton unese nalaz i vid lečenja, prepisane lekove i sl. Da bi to bilo moguće, ordinacija dobija pristup mom kartonu time što očita moju zdravstvenu karticu kada dođem u ordinaciju. To je onaj proces koji izgleda kao plaćanje kreditnom karticom u prodavnici. Očitavanjem kartice osiguranja ostvarena je kompjuterska veza s mojim zdravstvenim kartonom a da bi lekar mogao da unese svoje nalaze u moj karton, potreban je telekomunikacioni terminal posebno opremljen kompjuterskim čipom za povezivanje sa ePA-sistemom. Problem je u tome što su hakeri utvrdili da se, prosto zbog velikog broja lekarskih ordinacija u Nemačkoj, čak preko malih oglasa, a i na druge načine, relativno lako može doći do originalnih terminala sa čipovima. Kriminalcima bi onda bilo dovoljno da preko tih terminala u sistem šalju brojeve osiguranja i da dođu do svih podataka – zato što prilikom prenošenja podataka sa zdravstvene kartice u terminal nije uveden nikakav softver za kodiranje. Gematik i Ministarstvo zdravlja su na kraju priznali da taj problem postoji ali su ocenili da je scenario malo verovatan pa su odbili da odlože uvođenje ePA.

Probna faza uvođenja ePA je dakle počela iako se zna da postoji sigurnosna rupa u sistemu i zato nam eksperti za kompjutersku sigurnost preporučuju da svojim zdravstvenim osiguranjima javimo da im ne dajemo suglasnost na formiranje elektronskih kartona. Kako onda dalje?

Sigurno je da postoje pacijenti za koje su benefiti ePA važniji od potencijalne opasnosti. Uz to, elektronski zdravstveni karton iziskuje naš lični angažman a niti svi imaju vremena niti znanja da se bave recimo aplikacijama za smartfone. Zakon predviđa da osobe koje same nisu u stanju da vode svoj karton to pravo mogu da prebace na članove porodice ili druga lica od poverenja. Ali čak i ako se izuzme problem sa rupom u zaštiti podataka, postoje i druga otvorena pitanja u vezi sa ePA na koja čak ni udruženja lekara još nisu odbila odgovore od nadležnih državnih organa.

O kakvim je pitanjima riječ?

Nedoumice postoje, recimo, kod tretmana psihičkih oboljenja jer su i psihoterapeuti obavezni da unose podatke u ePA. Ali u te podatke, koji se smatraju ekstremno osetljivim, uvid onda imaju i drugi lekari. Posebno je senzitivno pitanje podataka maloletnih pacijenata iz psihoterapeutskih ordinacija, jer za njihov elektronski karton odgovaraju roditelji. Odvojena tema su obračuni koje lekarske ordinacije šalju zdravstvenim osiguranjima. Naime po zakonu, osiguranja, iako stavljaju na raspolaganje elektronske kartone svojim članovima, ne smeju da imaju uvid u dokumentacije lekara već samo u obračune ispostavljene na ime lečenja i lekova. Uvid u te obračune sada pak mogu da imaju i pacijenti, barem to omogućava sistem. Osiguranja tu vide prednost za pacijente zbog veće transparentnosti dok lekari vide potencijalnu štetu zbog otkrivanja poslovnih tajni.

Elektronische Patientenakte je pokrenuta dakle uz mnogo otvorenih pitanja a za sada nadležno ministarstvo zdravlja za većinu odgovora kaže da će biti poznati kako se sistem bude razvijao.

Mislim da je važno da Savezno udurženje lekara koji imaju ugovore sa zdravstvenim osiguranjima na nekoliko mesta u objašnjenjima za svoje članstvo kaže da će pažljivo pratiti razvoj ePA i da neće dozvoliti da se zarad ispunjenja političkih ciljeva, pri čemu se misli na planove ministarstva zdravlja, u praksi sprovodi sistem koji nije do kraja proveren i razrađen. Važno je i što sve ovo za sada važi za državna osiguranja, Krankenkassen, dok privatna zdravstvena osiguranja mogu ali ne moraju da uđu ePA sistem. Većina privatnih osiguranja najavila je da će to učiniti ali ne i kada.