Was die Diagnose „Wachkoma“ so schwierig macht

Auf der Suche nach Bewusstsein

Was die Diagnose „Wachkoma“ so schwierig macht

Menschen im Wachkoma haben die Augen geöffnet, verfügen über einen Schlaf- und Wachrhythmus, greifen, lächeln, weinen, kauen und schmatzen. In der Regel interpretieren Ärzte das als Reflexe oder unkontrollierte Bewegungen und nicht als willentliche Handlungen. Aber damit liegen sie nicht immer richtig. Bei der Frage „Ist der Patient noch bei Bewusstsein?“ kommt es häufig zu Fehleinschätzungen. Bis zu 40 Prozent der vermeintlichen Wachkoma-Patienten zeigen Studien zufolge doch noch Reste von Bewusstsein. Damit sind sie per Definition kein Wachkoma-Patient. Es ist - auch für Ärzte - schwierig zu erkennen, ob ein Patient bei Bewusstsein ist oder nicht. Denn wenn nur noch ein kleiner Rest Bewusstsein vorhanden ist, kann er leicht übersehen werden.

Ehefrau küsst Ihren Mann im Wachkoma.

Gerade für Angehörige ist die Frage nach dem Bewusstsein wichtig.

Wie Ärzte mit Sinnesreizen locken
Bei Wachkoma-Patienten suchen Ärzte vor allem nach gezielten Reaktionen auf bestimmte Reize. Reagiert der Patient, nehmen die Ärzte das als ein Zeichen dafür, dass er in der Lage ist, den Reiz zu verarbeiten – dass er also bewusst reagiert. International haben sich Neurologen auf ein umfassendes Untersuchungsschema geeinigt, mit dem sie versuchen, dem Patienten auf unterschiedlichste Weise Reaktionen zu entlocken. Bei der Untersuchung nach der sogenannten „Coma Recovery Scale“ schauen sie, ob der Patient auf Berührungen, Ansprache, Geräusche oder Schmerzreize reagiert und ob er in der Lage ist, einem Gegenstand oder seinem Spiegelbild mit dem Blick zu folgen. Diese Untersuchung muss mehrfach und zu unterschiedlichen Tageszeiten wiederholt werden, um sicherzustellen, dass der Patient zum Beispiel nicht gerade schläft. Dieses Schema soll alle Untersuchungen vergleichbar machen. Das Problem: Die Ärzte müssen akribisch arbeiten und brauchen Erfahrung. Dabei bleibt außerdem immer ein gewisser Interpretationsspielraum, denn ob zum Beispiel ein Blick zielgerichtet war oder nicht, liegt im Ermessen des untersuchenden Arztes. Erschwerend kommt hinzu: Diese Patienten haben schwerste Hirnschäden. Zeigt der Patient keine Reaktion, muss das nicht unbedingt an mangelndem Bewusstsein liegen. Möglicherweise nimmt der Patient den Reiz bewusst war, kann aber nicht reagieren, weil er durch den Hirnschaden zu stark eingeschränkt oder behindert ist.

Wachkomapatient schaut an einem Spiegel vorbei.

Schaut der Patient dem Spiegel nach? Diese Frage ist bei der Suche nach Bewusstsein von Bedeutung.

„Der Bäcker backt Benzin!“
Mediziner untersuchen vor allem auch das Gehirn von Komapatienten. Das klassische EEG, also die einfache Ableitung von Hirnstromkurven, hilft allerdings nicht weiter, denn Wachkoma-Patienten haben teilweise nur sehr geringe Ausschläge in ihrer Hirnaktivität. Erst wenn die Mediziner gezielt Sinnesreize setzen und dann ein EEG ableiten, können sie erforschen, ob diese Reize im Gehirn verarbeitet werden. Zu diesem Zweck haben Forscher eine Methode entwickelt, bei der sie Wachkoma-Patienten auf ihr Sprachverständnis testeten. Sie spielten ihnen sinnlose Sätze vor wie zum Beispiel „Der Bäcker backt Benzin!“. Dann beobachteten sie die Reaktionen im Gehirn der Patienten und verglichen sie mit denen gesunder Testpersonen. Tatsächlich zeigten einige Wachkoma-Patienten auf die sinnlosen Sätze ähnliche Reaktionen wie Menschen mit einem gesunden Gehirn. Sie haben also den „Unsinn“ in irgendeiner Form erkannt. Patienten mit diesem Testergebnis haben eine höhere Chance wieder zu erwachen als Patienten mit einem negativen Testergebnis. Allerdings gilt auch hier: Ärzte brauchen eine Menge Erfahrung, um die Kurven richtig zu interpretieren. Eine hundertprozentige Sicherheit in der Aufwach-Prognose gibt es nicht - weder in die eine, noch in die andere Richtung.

Patient im PET-Scan

Mit der Röntgenröhre suchen Ärzte nach Bewusstseinsfunken.

Komapatienten in der Röntgenröhre
Eine weitere Möglichkeit zur Untersuchung der Gehirnaktivität von Wachkoma-Patienten haben die Ärzte mit bildgebenden Verfahren. Im funktionellen Kernspin (fMRT) etwa wird die Durchblutung einzelner Hirnareale gemessen, bei der Positronen-Emissions-Tomografie (PET) die Stoffwechselaktivität des Gehirns. Auch mit solchen Methoden konnten Wissenschaftler zeigen, dass im Gehirn von einigen Wachkoma-Patienten mehr los ist als ursprünglich angenommen. Ob allerdings eine erhöhte Durchblutung oder eine stärkere Stoffwechselaktivität gleichzusetzen sind mit einem vorhandenen Bewusstsein, nehmen die Forscher zwar an, wissen es aber nicht genau. Oft korreliert das Ergebnis der bildgebenden Verfahren mit den Ergebnissen einer Untersuchung nach der Coma Recovery Scale. In einigen kritischen Fällen können die Untersuchungen helfen, die oben genannten Fehldiagnosen zu vermeiden. Doch das Problem bei allen bildgebenden Verfahren ist auch, dass viele Patienten mit schweren Hirnschäden gar nicht so lange ruhig liegen können, wie es für diese Untersuchungen notwendig wäre. In diesen Fällen müssten die Ärzte Beruhigungsmittel einsetzen, die dann wiederum die Ergebnisse verfälschen würden. Und wieder gilt: Eine hundertprozentige Sicherheit für die Aufwach-Prognose gibt es nicht.

Patient beim EEG

Was sagen Hirnstromkurven über Bewusstsein?

Bewusstsein – was ist das?
EEG und fMRT oder PET haben also in manchen Fällen gezeigt, dass im Gehirn einiger Wachkoma-Patienten doch mehr Reaktionen stattfinden als zunächst angenommen. Kritiker dieser Untersuchungsmethoden weisen aber darauf hin, dass alle diese Veränderungen im EEG oder in der bildgebenden Diagnostik ausschließlich bei Wachkoma-Patienten beobachtet wurden, die aufgrund einer Hirnverletzung, zum Beispiel durch einen Unfall, in diesen Zustand gekommen waren. Bei Patienten, die aufgrund eines Sauerstoffmangels in ein Wachkoma gefallen sind, brachten diese Untersuchungen kaum Erkenntnisgewinn. Das größte Problem der Ärzte ist ohnehin ein anderes: Die Frage „Was ist Bewusstsein?“ ist hoch philosophisch und jeder hat eine andere Vorstellung davon. Ob man Bewusstsein messen, im Gehirn genau verorten oder über Röntgenuntersuchungen wirklich finden kann, ist noch nicht beantwortet. Das Rätsel „Wachkoma“ beziehungsweise „reaktionslose Wachheit“, wie Mediziner neuerdings sagen, lösen alle diese Untersuchungen nicht. Wir wissen immer noch zu wenig über diesen Zustand, um sagen zu können, dass diese Menschen nichts mehr von ihrer Umwelt mitbekommen. So lange wir das nicht wissen, sollten wir mit den Betroffenen so umgehen, als wären sie bei Bewusstsein: mit Respekt.

Filmautorin: Katrin Krieft

Lesetipp

Wachkoma
Untertitel: Medizinische, rechtliche und ethische Aspekte
Autor: Adam Geremek
Sonstiges: 222 Seiten, mit 16 Abbildungen und 22 Tabellen, 39,95 €
ISBN: 978-3-7691-1243-6
Dieses Buch ist für den interessierten Laien und für Experten geschrieben. Es klärt über den Zustand „Wachkoma“ auf und grenzt ihn gegenüber anderen Bewusstseinsstörungen ab. Der Autor gibt Einblicke in viele Bereiche des Themas, es geht auch um die Patientenverfügung und um Einstellungen verschiedener Religionen zum Thema „Koma“. Mindestens für alle Angehörigen von Betroffenen empfehlenswert.

Stand: 12.11.2014, 13:00

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