Der Wohnort macht den Unterschied

Wie erfahren eine Klinik ist, lässt sich an den Fallzahlen ablesen, also daran, wie häufig eine Klinik einen bestimmten OP-Typ vornimmt.

Der Wohnort macht den Unterschied

Millionen von Daten des Statistischen Bundesamtes zu stationären Operationen zeigen: In vielen Bereichen gibt es regionale Auffälligkeiten in der Versorgung, die sich nicht medizinisch erklären lassen. Woher kommen die Unterschiede? Und warum mangelt es in der deutschen Krankenhauslandschaft an Transparenz und Qualitätsmessung? Ein Überblick.

Dass es der deutschen Krankenhauslandschaft an Transparenz und Qualitätsmessung fehlt, zeigen die Millionen von Daten des statistischen Bundesamtes: Wie unsere Deutschlandkarten deutlich machen, ergeben sich für viele Operationen und Prozeduren, die stationär durchgeführt werden, eine Reihe von Auffälligkeiten in der Häufigkeitsverteilung. Doch die regionalen Unterschiede in der Versorgung lassen sich medizinisch oft nicht erklären, und dennoch sind in vielen Fällen die Ursachen für die regionalen Auffälligkeiten nicht hinlänglich bekannt. Eine Reihe von Gründen kann bei der Wahl für oder gegen eine OP eine entscheidende Rolle spielen - viele davon sind wirtschaftlicher Natur:

1. "A built bed is a filled bed": Der Satz stammt von dem amerikanischen Gesundheitssystemforscher Milton Roemer. Damit beschrieb er die Beobachtung, dass in Krankenhäusern versucht wird, einmal geschaffene Kapazitäten unabhängig vom tatsächlichen Bedarf auszulasten. Dahinter stehen vorwiegend betriebswirtschaftliche Interessen. In Ländern mit einer hohen Krankenhausdichte wie Deutschland kann auch ein hoher Wettbewerbsdruck unter den Kliniken das Bestreben nach einer Auslastung der Kapazitäten fördern.

2. Unterschiedliche Behandlungsstile: Ausbildung, Erfahrungen und Möglichkeiten beeinflussen die Art, wie Ärzte Entscheidungen treffen. Wenn ein Chefarzt beispielsweise operative Behandlungen konservativen Behandlungen vorzieht, werden die Assistenzärzte diesen Behandlungsstil wahrscheinlich übernehmen und an anderen Krankenhäusern fortführen. Verschärft wird das Problem der unterschiedlichen Behandlungsstile, wenn es für Eingriffe keine Leitlinie der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften gibt. Diese Leitlinien sind zwar nicht verpflichtend, geben jedoch klare Handlungsempfehlungen auf Grundlage aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse.

3. Stadt-Land-Unterschiede: Bei einigen Operationen finden sich Unterschiede in der Häufigkeit von ländlichen und städtischen Regionen. Dies kann zum einen daran liegen, dass es in den Städten eine bessere infrastrukturelle Anbindung zur medizinischen Versorgung gibt und darüber hinaus auch eine größere fachärztliche Versorgungsdichte. Eine größere Angebotsdichte kann eine größere Inanspruchnahme zur Folge haben.

4. Räumliche Faktoren: Eine Häufung von stationären Eingriffen in einer Region kann auch durch räumliche Faktoren beeinflusst sein. Dazu zählen körperliche Belastungen durch eine hohe Dichte an Landwirtschaft und Industrie, wenig Erholungsflächen oder schlechte Umweltbedingungen.

5. Sozioökonomische Faktoren: Zahlreiche Studien belegen einen engen Zusammenhang zwischen der Gesundheit und dem sozioökonomischem Status, der sich aus Faktoren wie Einkommen oder dem Bildungsgrad ergibt. Ein niedriger sozioökonomischer Status korreliert mit einem gesundheitsriskanteren Verhalten wie Rauchen, Übergewicht und Bewegungsmangel sowie mit einer erhöhten Sterblichkeit. Leben in einem Kreis viele Menschen mit niedrigem sozioökonomischen Status, kann dies ein Grund dafür sein, dass in diesem Kreis häufiger operiert wird.

6. Belegärzte: Für Krankenhäuser in ländlichen Regionen ist es teilweise schwierig, medizinisches Personal zu finden. Manche Krankenhäuser helfen sich dann mit Beleg- oder Honorarärzten. Sie sind selbstständig, also nicht fest an einem Krankenhaus angestellt ,und arbeiten meist als niedergelassener Arzt in einer Praxis. Eine Analyse ergab, dass Kliniken, die mit Belegärzten arbeiten, eine höhere Kaiserschnittrate aufweisen. Die Ursache dafür ist unklar. Wer jedoch am nächsten Tag wieder in eine volle Praxis muss, wird möglicherweise unbewusst von den Vorteilen einer planbaren Geburt beeinflusst. Außerdem können sich Beleg- und Honorarärzte Patienten aus ihrer niedergelassenen Praxis direkt in die Klinik für eine Operation zuweisen. Diese Konstellation kann die Hemmschwelle für Operationen senken.

Egal ob Kaiserschnitte, Rückenoperationen oder Blinddarmentfernungen: In vielen Fällen der medizinischen Versorgung Deutschlands gibt es offenbar regionale Unterschiede. Doch diese werden nur von wenigen Akteuren des Gesundheitswesens auch systematisch erforscht, obwohl einige ein Interesse daran haben dürften, die Zahl unnötiger Operationen und die damit verbundenen Kosten zu senken. Krankenkassen beauftragen dafür den sogenannten Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK). Das Problem: Der MDK überprüft nur einzelne Fälle: War die Behandlung notwendig? Passte die Diagnose zum durchgeführten Eingriff? Wurde die OP mit den richtigen Abrechnungscodes versehen?

Solche Prüfungen sind aufwendig. Doch werden sie nicht innerhalb von sechs Wochen nach Eingang der Krankenhausrechnung durchgeführt, ist diese nicht mehr anfechtbar. Ein weiteres Problem: Überprüft der MDK eine Abrechnung und findet keine Fehler, muss er 300 Euro Aufwandsentschädigung an die Krankenhäuser bezahlen. Da viele Abrechnungen und Behandlungen nicht immer eindeutig zu definieren sind, ist es zudem schwer, echte Beweise für einen unnötigen Eingriff zu finden.

Der MDK als Prüfinstanz genügt also bei weitem nicht, um die Ursachen für regionalen Auffälligkeiten in der Versorgung systematisch zu untersuchen. Zwar gibt es inzwischen das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG), das seit 2015 im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) die Qualitätssicherung von Kliniken aufbereiten und öffentlich machen soll. Doch das Institut steht noch am Anfang seiner Arbeit und sammelt bisher lediglich sektorenübergreifend die Daten aus der Qualitätskontrolle - also aus Daten des Statistischen Bundesamtes, Qualitätsberichten der Krankenhäuser, Berichte der Krankenkassen und ähnlichem. Erste Auswertungen sind zwar schon erfolgt. Für die deutsche Bevölkerung aber ist weiterhin bisher kaum nachvollziehbar, welche Klinik für welche Behandlung die beste ist.

International führende Krankenhäuser dagegen nutzen für die Qualitätsmessung die Kriterien eines unabhängigen Non-Profit Instituts, die sogenannten Standard-Sets des International Consortium for Health Outcome Measurement (ICHOM). In den USA etwa empfehlen öffentliche Krankenkassen wie Medicaid diese Sets. Diese erfassen routinemäßig mithilfe von Patientenbefragungen insbesondere den Gesundheitszustand und die Lebensqualität des Patienten nach einem Eingriff. In Deutschland soll das Krankenhausstrukturgesetz (KHSG), das Anfang 2016 in Kraft getreten ist, soll dazu beitragen, die Krankenhäuser effizienter zu machen. So sollen unter anderem Wettbewerbsanreize geschaffen werden, indem beispielsweise Krankenhäuser von schlechter Qualität schlechter und Krankenhäuser von guter Qualität besser vergütet werden.

Doch wie bemisst sich die Qualität eines Krankenhauses? Kritiker bemängeln, dass es hierzulande nach wie vor an einer flächendeckenden Messung der Qualität mangelt und fordern auch deshalb für alle Krankenhäuser die Einführung von Bewertungskriterien wie etwa nach ICHOM-Standard.

cib/awi | Stand: 19.06.2017, 10:00